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高管办发[2014]印发城乡居民基本医疗保险实施细则
发布时间:2014/11/24 10:12:42 查看3277

高管办发〔201444

 

 

益阳高新区管委会办公室

关于印发《益阳高新区城乡居民基本

医疗保险实施细则(暂行)》的通知

 

区属各部门、单位,驻区各单位:   

《益阳高新区城乡居民基本医疗保险实施细则(暂行)》已经管委会同意,现印发给你们,请认真遵照执行。

 

 

益阳高新区管委会办公室

                       2014年11月20

 

 

益阳高新区城乡居民基本医疗保险

实施细则(暂行)

第一章   

第一条  为完善城乡居民基本医疗保障体系,统筹城乡居民基本医疗保险制度,根据《益阳市城乡居民基本医疗保险办法》(益政办发〔201421号)相关规定,结合我区实际,制定本细则。

第二条  城乡居民基本医疗保险制度遵循保基本、广覆盖、多层次、可持续的原则,保障水平与经济发展水平相适应。

第三条  本细则适用于本区范围内未纳入城镇职工基本医疗保险范围的下列人员(以下简称参保人员):

(一)具有本区户籍、年满18周岁的非从业人员(不含现役军人),在本区居住1年以上的外来工作人员或在本区购买房产并居住1年以上的人员;

(二)驻本区高校学生;

(三)驻本区中小学、职业高中、中专、技校学生;

(四)其他具有本区户籍的未成年人或具有合法准生证的新生儿;

(五)其他应参保人员。

第四条  参保人员的权利和义务

(一)参保人员享有以下权利:

1.公平享受医疗保险服务和费用报销的权利;

2.享有城乡居民基本医疗保险的知情权、建议权和监督权等权利。

(二)参保人员应当履行以下义务:

1.如实申报家庭和个人身份信息,按时足额缴纳城乡居民基本医疗保险费的个人缴费部分;

2.遵守城乡居民基本医疗保险的各项政策规定;

3.配合经办机构和有关执法部门进行调查,如实提供相关情况。

第二章  组织机构与职责

第五条  区城乡居民基本医疗保险管理委员会(简称医管委)负责领导、组织和协调本区城乡居民基本医疗保险工作,主要职责如下:

(一)牵头研究本区城乡居民基本医疗保险实施方案;

(二)制定本区城乡居民基本医疗保险制度的配套措施;

(三)负责本区城乡居民基本医疗保险定点医疗机构资格的审定,指导区社会保险行政主管部门对城乡居民基本医疗保险经办机构、定点医疗机构进行监督管理;

(四)负责核定区属各定点医疗机构年度医疗费用总额预控费指标;

(五)根据经济社会发展需要,在保障参保人员享受基本医疗的基础上,按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则对本区城乡居民基本医疗保险政策进行调整。

第六条  益阳市人力资源和社会保障局高新分局(简称高新人社分局)是本区城乡居民基本医疗保险的行政主管部门,主要职责如下:

(一)负责本区城乡居民基本医疗保险工作的组织实施;

(二)负责会同有关部门审核城乡居民医疗保险基金预、决算,对城乡居民医疗保险基金的收支、管理情况进行监督;

(三)负责本区城乡居民基本医疗保险定点医疗机构的资格审查;

(四)对城乡居民基本医疗保险经办机构、定点医疗机构进行监督管理。

第七条  区医疗保险管理所是城乡居民基本医疗保险的经办机构,主要职责如下:

(一)负责执行本区城乡居民基本医疗保险政策,基金的管理和支付工作;

(二)编制城乡居民基本医疗保险基金预决算和各类财务、统计报表;

(三)负责本区城乡居民基本医疗保险定点医疗机构的资格初审和现场考查;负责与城乡居民医保定点医疗机构签订服务协议,并对定点医疗机构的服务质量进行监督、检查;

(四)负责本区城乡居民基本医疗保险参保登记的审核、汇总和上报等工作;

(五)负责本区城乡居民基本医疗保险政策宣传、解释工作。

第八条  乡镇、街道、产业园负责组织实施本辖区内城乡居民基本医疗保险的政策宣传、参保征缴工作,并协助高新人社分局和区医疗保险管理所完成基本医疗保险相关事务。

乡镇、街道、产业园根据工作需要,成立城乡居民基本医疗保险管理办公室,由人力资源和社会保障服务中心、财政所、乡镇卫生院(街道社区卫生服务中心)等部门组成,由常务副乡镇长(副主任)任主任,办公场地设人力资源和社会保障服务中心,具体职责如下:

(一)负责本辖区内城乡居民基本医疗保险政策宣传、解释、意见收集等工作;

(二)负责本辖区内城乡居民基本医疗保险费集中征缴、基础信息的录入、变更、汇总上报等工作

(三)负责本辖区内城乡居民基本医疗保险相关原始资料的整理、归档上报等工作;

(四)完成区医管委交办的其他工作。

第九条  有关部门要协助做好城乡居民基本医疗保险工作。

财政部门负责财政补助资金的筹集,对城乡居民基本医疗保险基金实行专户管理、专帐核算,对基金收支情况进行监督管理;负责有关补助资金的分配,参与城乡居民基本医疗保险政策的调整、制定,保障经办机构工作经费并列入同级财政预算。

社工部门负责对定点医疗机构进行行业监管,确保服务规范;负责城乡居民困难对象的身份确认,做好困难对象参保缴费的资助工作和医疗救助工作。

纪检、监察、审计等部门依照各自的职责做好城乡居民基本医疗保险的有关工作。

第三章  参保缴费

第十条  符合本区城乡居民基本医疗保险参保条件的人员,分别按以下形式参保:

(一)高校学生以学校为单位组织参保,由学校负责基本医疗保险费代征工作;

(二)各乡镇、街道、东部产业园组织辖区内居民以家庭为单位参保登记,负责基本医疗保险费代征工作,并将代征的基本医疗保险费在规定时间内按时足额存入区财政非税账户。

第十一条  参保人员按年度缴纳城乡居民基本医疗保险费。高校学生每年秋季开学时缴纳下一年度的基本医疗保险费,其他参保人员每年1231日前缴纳下一年度的基本医疗保险费,特殊情况最多推迟2个月参保。新生儿必须在享受医保待遇年度的上年度1231日前预先参保。

第四章  基本医疗保险基金筹集和管理

第十二条  城乡居民基本医疗保险实行个人缴费与政府补助相结合,保险费标准按中央和省相关规定执行。

特困供养人员、享受最低生活保障人员的个人缴费部分,由民政部门负责组织资金全额资助。

第十三条  根据经济社会发展水平,逐步提高城乡居民基本医疗保险费筹资标准和保障水平,探索建立分档缴费机制。

第十四条  提倡和鼓励社会各界捐助、支持城乡居民医疗保险事业。

第十五条  城乡居民基本医疗保险基金(以下简称基本医疗保险基金)由以下部分组成:

(一)城乡居民个人缴纳的基本医疗保险费;

(二)财政补助资金;

(三)基金利息收入;

(四)其他渠道筹集的资金。

第十六条  基本医疗保险基金纳入社保基金预算管理,区人民政府负责基本医疗保险基金的收支运行管理,当基金出现支付不足时,给予补贴。

为增强基金抗风险能力,按湘财社〔200816号文件规定,统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集基金总额的25%,其中当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%(含风险基金)。

第十七条  基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户管理,单独列账,任何单位和个人不得挪用。

基本医疗保险基金实行区级统一核算,统筹使用。城乡居民基本医疗保险工作经费列入同级财政预算,不得从基本医疗保险基金中提取。

第十八条  在城乡居民基本医疗保险住院统筹的基础上建立城乡居民大病保险、城乡居民基本医疗保险门诊统筹、特殊慢性疾病门诊统筹、意外伤害统筹等制度,城乡居民基本医疗保险住院统筹基金、大病保险基金、门诊统筹基金(含门诊特殊疾病)和意外伤害统筹基金在基本医疗保险基金中分别列支。一般诊疗费、体检费、重大疾病筛查费等按有关规定列支。统筹基金实行专账管理,单独核算。

第五章  基本医疗保险待遇

第十九条  城乡居民按年度及时足额缴纳基本医疗保险费的,从缴费的下一医保年度享受城乡居民基本医疗保险待遇。高校学生每年91日至次年831日为一个医保年度,其他参保人员以自然年度为医保年度。

第二十条  基本医疗保险基金为参保人员按政策支付下列范围内的医疗费用:

(一)住院医疗费用(含意外伤害住院费用);

(二)普通门诊统筹(含门诊特殊疾病)费用;

(三)大病保险费用;

(四)生育医疗补助。

第二十一条  一个结算年度内,单次住院最高支付限额6万元,累计最高支付限额12万元(含除大病保险之外的所有实报住院和门诊费用)。

第二十二条  基本医疗保险住院医疗待遇

(一)住院起付标准:区内定点乡镇卫生院、街道社区卫生服务中心200元,市内一级定点医院500元,市内二级定点医院600元(市四人民医院传染病专科、市五人民医院精神病专科为400元),市内三甲定点医院900元,省级定点医院1500元,非定点医院2500元。

(二)住院报销比例:参保人员在城乡居民基本医疗保险定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用,其起付标准以上的部分由基本医疗保险基金按如下比例报销:乡镇卫生院、街道社区卫生服务中心90%,市内一级定点医院78%,市内二级定点医院75%,市内三甲定点医院60%,省级定点医院55%,非定点医院40%

参保居民大额住院医疗费用(单次住院发生额在1万元及以上的医疗费用)按城乡居民基本医疗保险政策补偿,其补偿额低于以下标准的,按以下标准补偿:市内二级及以下医院为40%,市级三甲医院为30%,省级定点医院为25%,区外非定点医院为20%(意外伤害、康复理疗医疗费用除外)

城乡居民基本医疗保险重大疾病目录范围及补偿标准按照上级有关文件规定执行。

(三)住院费用控制标准:参保居民在定点医疗机构住院治疗,按单病种控费或床日控费确定住院费用标准。单病种控费按高新区单病种控费标准执行,区外非定点医院按所住医院级别参照执行。床日控费标准为:乡镇卫生院150/日,最高限额1500元;中心卫生院、社区服务中心200/日,最高限额2000元;市内一级定点医院200/日,最高限额2000元;市内二级定点医院350/日,最高限额3500元,市三甲定点医院、省级定点医院500/日,最高限额5000元,区外非定点医院参照同级别医院标准执行。

(四)医用材料及检查、治疗费控制标准:规定不予补偿的医用材料不予补偿,允许补偿的医用材料、体内医用材料及大型检查和治疗费按湖南省医疗保险“三个目录”要求实行。

(五)新增检查项目要求:区辖网络直审直报医院新增大中型检查及治疗项目,须报区医疗保险管理所审批同意后方可参与城乡居民医疗保险报销。

第二十三条 基本医疗保险意外伤害医疗待遇 

辖区内定点医院住院的意外伤害补偿,由定点医院医保科初审后申报到区医疗保险管理所,由区医疗保险管理所组织进行调查,调查时间为患者出院之日起三十个工作日内。调查有责任方的意外伤害,城乡居民医疗保险基金不予补偿,无责任方可以补偿的,补偿比例下调20%

省级定点医院、区外非定点医院住院的意外伤害,因难以核实意外伤害原因,省级定点医院统一按住院费用20%的比例予以补偿;非定点医院一律按住院费用15%的比例予以补偿,单次限额1万元,由患者或家属直接到区医疗保险管理所办理补偿。

意外伤害年度最高支付封顶线为3万元(与意外伤害有关的医疗费用纳入意外伤害补偿范围)

第二十四条 大病医疗保险待遇:另行制定我区实施细则。

第二十五条  基本医疗保险门诊医疗待遇

城乡居民基本医疗保险实行门诊统筹补助。

(一)基金筹集及分配

1.门诊统筹基金筹集:按参保城乡居民每人每年88元标准从城乡居民基本医疗保险基金中提取

2.门诊统筹基金划分

⑴一般诊疗费:按每人每年40元的标准提取,用于参保城乡居民在门诊发生小病小伤等基本医疗门诊补助。

⑵狂犬疫苗、狂犬血清、蛇毒血清、肺结核病化疗补偿基金按每人每年5元提取。

⑶特殊疾病、慢性疾病门诊补偿基金:按参保城乡居民每人每年5元的标准提取,用于参保城乡居民特殊疾病、慢性疾病门诊补偿,此资金实行乡镇、街道、产业园按参保人数总额控费。

下列疾病列入特殊疾病和慢性疾病:恶性肿瘤康复期治疗、白血病、截瘫、脑瘫、血友病、再生障碍性贫血、失代偿期肝硬化、系统性红斑狼疮、帕金森氏病。

⑷大病门诊补助:按参保城乡居民每人每年20元的标准提取,用于耐多药结核病、重性精神疾病、艾滋病、苯丙酮尿症、尿毒症、器官移植抗排异用药的门诊补助。

⑸重大疾病筛查基金:按参保城乡居民每人每年3元的标准提取,主要用于参保城乡居民的重大疾病筛查。

⑹乡、村两级门诊补助基金:按每人每年8元标准提取,其中2元用于城乡居民到村卫生保健站(社区卫生服务站)的就诊补助,6元用于城乡居民到乡镇卫生院(社区卫生服务中心)的就诊补助。

⑺门诊统筹调节基金:按参保城乡居民每人每年7元的标准提取,用于区内门诊补助调剂,重点人群、特困供养人员健康体检、健康建档的补助支付。

二)补助标准

1.一般诊疗费:一般诊疗费补助不设起付线,参保城乡居民每人每年享受城乡居民医疗保险一般诊疗费补助金额40元。

2.注射狂犬疫苗补偿150/人,注射狂犬血清按每10kg体重注射1支补偿100元(600元封顶),注射蛇毒血清600/人、肺结核化疗疗程结束补偿1200/人。

3.特殊疾病、慢性疾病门诊:该病种由乡镇、街道根据当年度金额总数确定补助金额和人数。

4.大病门诊补助:

⑴耐多药结核病:有省胸科医院诊断证明书、耐药检查报告单和门诊医药发票,每月限额1500元,按50%补助,年度最高补助不超过9000元;

⑵重性精神疾病:有省精神病医院的诊断证明书,非住院期间在指定药店购精神专科药,每月补助不超过500元;

⑶艾滋病:凭专业机构诊断证明书和门诊医药发票,年度限额1万元,按50%补助;

⑷苯丙酮尿症:凭省级医院诊断证明书和门诊医药发票,年度限额1万元,补助50%

⑸尿毒症透析:市区二甲医院血透按260/次报销,省市三甲医院血透按280/次报销;腹透在区医疗保险管理所办理了腹膜透析申报者,到指定药店购买透析液及材料,凭指定药店正式发票(必须注明病人姓名、购药清单、联系人地址)到区医疗保险管理所办理补偿,每月限额4800元,补助50%

⑹ 器官移植抗排异用药:器官移植术后第一年度每月限额4000元,补助50%,第二年度起每月限额2000元,补助50%,肾移植术后再次血透的,按血透政策补偿,不再享受抗排异用药补助。

第二十六条  急诊抢救转为住院治疗的,急诊抢救医疗费用与住院费用合并计算

第二十七条  基本医疗保险对下列病种实行限额补助

(一)对符合计划生育政策规定的参保人员,给予一次性生育医疗费用补助:

区内有分娩资质的一级定点医疗机构补助标准为:平产800元,剖宫产1650元;

区内二级及以上定点医疗机构补助标准为:平产1100元,剖宫产1650元;

非定点医疗机构补助标准为:平产700元,剖宫产1100元。

以上补助均包含农村孕产妇住院分娩专项补助部分。

(二)体外碎石:区内指定医院每例补助200元;

(三)慢性血吸虫住院化疗:益阳市第四人民医院1200/例。

(四)脑瘫儿童康复训练治疗定额报销7000/人·年。

第二十八条  参保人员发生的下列医疗费不属于基本医疗保险基金支付范围:

(一)应当从工伤保险基金中支付的;

(二)应当由第三方负担的;

(三)应当由公共卫生负担的;

(四)在境外就医的;

(五)医疗保险目录之外的医疗费用。

第六章  就医管理和费用结算

第二十九条  区内住院及医疗费用结算:

(一)参保人员因病需要住院治疗,须持入院通知单到定点医疗机构医保科交验本人城乡居民基本医疗保险医疗证和有效身份证明,生育人员还须提供准生证,做到人证相符,方可办理入院手续。定点医疗机构医保科必须于病人入院24小时内将相关信息录入城乡居民医保信息系统。

(二)住院病人出院后24小时内由患者本人或家属携带城乡居民基本医疗保险医疗证和身份证(非本人办理的还需提供代办人身份证)、住院发票、汇总清单、出院小结到医院医保科办理补偿手续(生育补偿需另带户口本、准生证、出生证)。特殊情况(意外伤害需除外责任调查;大额费用需追加可报费用;补偿费用超过3000元需区医疗保险管理所审核)在患者出院后先将以上资料交医院医保科,再由医院通知患者办理补偿。

为加强对定点医疗机构的管理,参保人员不得将在区内定点医疗机构发生的医疗费用拿到区医疗保险管理所报销

第三十条  转诊转院及医疗费用结算:

(一)患者由于病情需要,需转益阳市中心医院、省级定点医院或区外非定点医院的,凭原就诊医院转诊证明,在入院前后三个工作日内到区医疗保险管理所办理转诊申报手续,未办理转诊申报手续的,补偿比例下降10%。非特殊情况,区外非定点医院原则上不办理转诊申报手续。

(二)参保人员转诊转院发生的医疗费用,先由个人垫付, 出院后2个月内的每周一、四两天(节假日除外),由患者本人或家属携带病人住院发票(正规电脑打印的住院医疗发票,其他税务发票不认可)、出院小结、费用汇总清单、城乡居民基本医疗保险医疗证和身份证(非本人办理的还需提供代办人身份证)到区医疗保险管理所办理医药费用补偿(生育补偿需另带户口本、准生证、出生证)。

第三十一条  门诊医疗费用结算:

(一)一般诊疗费补偿程序:参保居民凭高新区城乡居民基本医疗保险医疗证在辖区内乡、村两级定点医疗机构就诊,由定点就诊医疗门诊补偿。

经办人员填写《城乡居民基本医疗保险一般诊疗费补偿登记表》,并在城乡居民基本医疗保险医疗证上登记,参保病人在《城乡居民基本医疗保险一般诊疗费补偿登记表》上签名。

各定点门诊按月报镇、街道医院,初审合格后,镇、街道医院将其整理归类备查,然后填写门诊统筹补偿汇总表,签字盖章后按月上报区医疗保险管理所。区医疗保险管理所复核后,通过镇、街道医院将门诊补偿资金结算拨付给门诊定点医疗机构。

(二)狂犬疫苗补偿在区内镇卫生院(街道社区卫生服务中心)办理补偿。狂犬血清、蛇毒血清在市疾病控制中心治疗后,到区医疗保险管理所审核办理补偿。肺结核门诊化疗在赫山区疾控中心结束化疗后,到区医疗保险管理所审核办理补偿。

(三)特殊疾病、慢性疾病门诊补偿程序:特殊疾病、慢性疾病参保居民将相关资料上报到镇、街道、产业园医管办,由镇、街道、产业园医管办确定补助人数及金额。镇、街道、产业园和区医疗保险管理所共同监管。

(四)大病门诊补助程序:首先需办理好大病申报手续,填写好相关表格后,凭相关诊断证明及发票,直接到区医疗保险管理所办理补助。

第三十二条  同时参加了城乡居民基本医疗保险和商业保险的,一律先进行城乡居民医疗保险补偿,再凭住院发票复印件与城乡居民医疗保险补偿分割单进行商业保险赔偿。

重复参加了城镇职工医保和城乡居民医疗保险的,城镇职工医保已进行补偿的,城乡居民医疗保险不再进行补偿。

第七章  医疗救助

第三十三条  特困供养人员在辖区内县、乡两级定点医疗机构住院,不设起付线,其政策项目内医疗费用由城乡居民医保基金报销75%,城乡医疗救助资金补助25%

重特大疾病医疗救助范围,按省市有关文件规定执行。

区民政部门要加大医疗救助资金筹措力度,提高医疗救助水平。

第八章  医疗服务管理

第三十四条  城乡居民基本医疗保险实行定点医疗机构资格审查和药品经营单位协议管理。

第三十五条  城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准,按照市社会保险行政主管部门确定的标准执行。

第三十六条  参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分,由区医疗保险管理所与定点医疗机构、协议药品经营单位直接结算。

第三十七条  全面实行医疗费用总额控制、单病种费用控制、床日费用控制、次均住院费用控制和医保职能审核制度,逐步建立分级诊疗制度。探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制,发挥医疗保险对医疗服务和药品费用的制约作用。

第九章  法律责任

第三十八条  违反本实施细则规定的,按照《中华人民共和国社会保险法》等规定依法予以处罚。

第三十九条  国家工作人员在医疗保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的,依法给予处分;情节严重构成犯罪的,依法移交司法机关追究刑事责任。

第十章   

第四十条  因重大疫情、灾情及重大事故所发生的城乡居民医疗费用,由高新区管委会另行安排资金解决。

第四十一条  本实施细则由益阳市人力资源和社会保障局高新分局负责解释。

第四十二条  本实施细则自201511日起施行。

 

 

 

 

 

  益阳高新区管委会办公室           2014年11月20印发

 





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